医保领域是历年“两会”不变的热议线年“两会”召开的临近，这些也愈发成为了大家关注的焦点。
医保领域是历年“两会”不变的热议线年“两会”召开的临近，这些也愈发成为了大家关注的焦点。“医保支付改革”、“互联网＋医疗”、“医保基金监管”、“异地就医跨省直接结算”等更是近些年大家讨论的热门话题，在这些“热词”的背后，既饱含着人类对于美好生活的期待，亦记录着我国医保行业正在经历的一场深刻变革。
截至2021年底，基本医疗保险参保人数达136424万人[1]，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数35422万人，比2020年底增加967万人，增长2.8%；在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工26099万人，退休职工9323万人，分别比2020年底增加670万人和297万人。参加城镇和乡村居民基本医疗保险人数101002万人，比2020年底减少674万人，下降0.7%。
2021年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元。
全年职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入18968.03亿元，同比增长20.6%，主要由于2020年阶段性减征职工医保费，同比基数较低影响；其中，征缴收入（含生育保险）17778.07亿元。基金（含生育保险）支出14863.02亿元，同比增长15.5%，主要由于疫情防控常态化后就诊人次恢复，基金支出增加。职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存29409.24亿元，其中统筹基金累计结存17833.82亿元，个人账户累计结存11575.43亿元。
全年城镇和乡村居民基本医疗保险基金收入9742.25亿元，同比增长6.9%；支出9148.07亿元,同比增长12.0%，受就医恢复和新冠病毒疫苗及接种费用保障支出影响，2021年城镇和乡村居民医保基金支出同比增速高于收入同比增速。年末累计结存6712.30亿元。
截至2021年底，生育保险参保人数23851万人，比2020年底增加283万人，增长1.2%。生育保险待遇支出804.86亿元，同比下降7.4%。
在基金收支保持平衡的同时，扎实做好新冠肺炎救治医疗保障工作和新冠病毒疫苗及接种费用保障，截至2021年底，全国范围内新冠病毒疫苗累计接种28.3亿剂次。各地合理降低核酸检验测试费用，单人单检每人份价格降至不高于40元，多人混检每人份价格降至不高于10元，有效减轻群众和政府负担。
2021年，25个原承担医保脱贫攻坚任务的省份共资助8519.72万人参加基本医疗保险，支出176.69亿元，人均资助207.40元。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医1.23亿人次，减轻医疗费用负担1189.63亿元。
截至2021年底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为5.27万家。2021年当年国家平台直接结算440.59万人次，涉及医疗总费用1070.20亿元，医保基金支付624.63亿元。
门诊费用跨省直接结算试点工作稳妥推进，开通联网定点医疗机构4.56万家，联网定点零售药店8.27万家，门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次，涉及医疗总费用31.28亿元，医保基金支付17.50亿元。
2021年，共检查定点医药机构70.8万家，处理违反法律法规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家，行政处罚7088家，移交司法机关404家；处理参保人员45704人，其中，暂停医保卡结算6472人，移交司法机关1789人。截至2021年底，共追回医保资金234.18亿元。组织并且开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。
2021年目录调整中，将74个药品新增进入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》（简称《2021版目录》）。《2021版目录》收载西药和中成药共2860种。其中，西药1486种，中成药1374种。另含中药饮片892种。
自2018年国家医保局成立以来，连续4次开展医保药品目录准入谈判，累计将250种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。2021年，协议期内221种谈判药报销1.4亿人次，平均实际报销比例68.7%。通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负1494.9亿元。
截至2021年12月底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点城市全部进入实际付费阶段。
2021年，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额9573亿元，比2020年增加261亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）7672亿元，中成药1901亿元，分别比2020年增加151亿元和110亿元。医保目录内药品网采订单金额为7670亿元，占网采订单总金额80.1%。
全年共开展2批化学药集中带量采购，覆盖106种药品，平均降价幅度54%，开展1批胰岛素专项采购，覆盖16种胰岛素，平均降价48%。自2018年以来，共开展6批国家组织药品集中带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。在高值医用耗材集采方面，冠脉支架中选结果实施满一年，中选产品年度采购量169万个，达到协议采购量近1.6倍。人工关节平均降价82%。
2021年，累计通报4批医药商业贿赂案源和1批垄断控销案源，涉及企业220家。指导各地对涉案公司进行失信评级，截至2021年底，评定一般失信企业49家、中等失信企业13家、严重失信企业5家。
民之所盼，政之所向。就业、养老、医疗领域的新词、热词，仅是全国两会释放民生暖意的缩影。“破解大城市住房难”“更高质量更加公平的教育”“职业教育改革”……全国两会期间，带着老百姓的“急难愁盼”问题，代表委员纷纷提出真知灼见，推动相关改革加快向深水区挺进。
“国家基本医保目录谈判和续约制度的作用毋庸置疑，但在当前形势下，亟需做出进一步的调整优化。只有这样，才能保障供需平衡发展，实现扩大创新药可及性的共同目标。”全国政协委员，复旦大学上海医学院副院长朱同玉表示，这也正是他今年准备带上全国两会的提案之一。
朱同玉认为，想要完成“十四五”规划为中国创新药产业的全新蓝图，中国的制药企业是主体，需要坚定地把资源投入到真正有技术上的含金量且临床需求大的研发管线中，做出更多更好的原创性药物。但另一方面，新时期医改政策的制定实施，也需要与“十四五”确立的创新药产业规划目标进一步匹配。尤其在对于产业影响最大的国家基本医保目录谈判和续约制度上，亟需平衡好医保控费和产业高质量发展之间的关系。
郑秉文建议，从实施《医疗保障法》开始，在2024年医保基金出现赤字之前（据2020年11月学习出版社和党建读物出版社出版的《党的十九届五中全会建议学习辅导百问》提供的预测数据，企业职工医疗保险统筹基金累计赤字将于2024年出现），对三类不一样的情况分别实行三种不同改革模式，同时覆盖全国城乡两类各级医保制度。
郑秉文表示，无论哪类情况下的改革模式，尤其在疫情期间，地方均应留存6个月可支付的流动性，以确保医疗保障支付能力安全性的万无一失。
甘华田认为，要将心理疾病诊疗纳入医保，完善治疗机制。他提出：“心理疾病治疗有两大部分，一个是药物医治，另一个是心理门诊的咨询，目前药物医治大多数都纳入了国家医保，但是心理治疗不能仅仅靠药物医治，它跟其他的疾病不一样，还需要心理咨询治疗，但心理咨询治疗没有纳入医保且费用较高，使得众多心理疾病患者，长期需要自费进行心理治疗，形成巨大的经济负担，严重影响患者的治疗效果。”
张琳认为：长期护理保险应是我们国家社会保障制度框架中的一个独立险种，应坚持社会保险互助共济的原则，个人、单位和政府均应承担筹资责任，应尽快实现长期护理保险城镇职工全覆盖，加快覆盖城镇和乡村居民医保参保人员。另一方面应建立稳定可持续的基金来源渠道，探索通过调整职工基本医疗保险账户结构，将个人账户中特殊的比例的资金转变成长期护理保险基金等方式，减轻医保基金压力；制定优惠政策，吸引社会资金，鼓励社会组织的广泛参与，拓展筹资渠道，提升长护险服务能力。
每一个罕见病患者的家庭，都有着很多的无力与艰辛。目前，国际确认的罕见病有近7000种，80%由基因缺陷引起，约50%在出生或儿童期即可发病，30%会在5岁之前去世，仅有约1%的罕见病有有效治疗药物……这些数字背后，是患者和他们的家庭面临的更为具象的困境。在他们怀着希望求医问诊、对抗疾病的过程中，“罕见病并不罕见”正在为更多人所认识。
“但罕见病由于临床上病例少、经验少，导致高误诊、高漏诊、用药难等问题，往往被称为‘医学的孤儿’。”全国政协委员、广西南宁市第四人民医院护士长杜丽群向记者表达了她的担忧——“确诊难、没药用”是罕见病患者患病最初的两大痛点，而罕见病药物研发成本高，用户规模小、产量低，药物上市之后，很多罕见病患者又面临买不起的困境。
为缓解以上问题，我国有关部门做了诸多努力。近年来，国家通过对罕见病药品谈判准入，使罕见病用药价格大大降低。2021年共有7个罕见病药品谈判成功，价格平均降幅达65%。
“尘肺病是职业病，目前，全国每年报告职业病大约3万例，煤工尘肺和矽肺的病例约占职业病报告数的90%。”陈静瑜建议国家在《职业病防治法》修订中增设“存在高危粉尘作业的用人单位应为接触粉尘作业的劳动者依法缴纳尘肺病责任保险”条款，还建议卫生行政主任部门在尘肺病高发的省份先行推动建立尘肺病责任保险制度。他认为，尘肺病责任保险可借鉴已实施的安全生产责任保险，既是对工伤保险的一种补充，也是一种现代化的社会管理手段。
临床中，很多病情严重的尘肺病患者不得不通过肺移植手术来救命，高昂的手术费用，成为一些家庭难以承受之重。其实，不仅肺移植，陈静瑜还看到太多因手术费用或器官来源不足没办法完成治疗的患者。近年来，我国手术技术已有了突飞猛进的发展，手术成功率达到90%以上，相当多的器官衰竭病人因此受益。据统计，中国年器官捐献数量位居世界第二位，每年完成心肺肝肾移植共计2万多例。与此同时，目前我国的手术等费用还未纳入大病医保，这成为许多急需做患者求生路上的瓶颈。
据估计，全国已建成的互联网医院超过了1700家，但9成以上的互联网医院处于建而不用或浅尝辄止的‘僵尸状态’。”全国政协委员、战略支援部队特色医学中心主任顾建文向记者说出了目前他对互联网医疗的担心，如海南省卫健委公布的多个方面数据显示，在海南省58家互联网医院中，真正开展互联网诊疗业务的仅有11家，还有3家诊疗人次不超过20。此外，大多互联网医院后面都沦为了挂号的工具。
“因此，现阶段互联网医疗如何定位和发展，以避免资源闲置、效率低下，已成为当前行业需要思考和解决的问题。”顾建文表示，虽然在“十三五”时期，我们国家医疗行业数字化水平得到较大提升，但大部分医院之间的数据信息不能共享，包括患者生命体征信息、影像检验报告、互联网诊疗记录、药品使用等基础数据在医院系统中好比一个个“数据孤岛”，难以形成相互连通的合力。而作为互联网医疗供给侧核心资源的医生，其参与程度将影响到服务质量。
全国政协十三届五次会议开幕会4日15时在人民大会堂举行。随全国两会的开幕，有关医保的话题持续升温。“医保支付改革”、“互联网＋医疗”、“医保基金监管”、“异地就医跨省直接结算”等更是近些年大家讨论的热门话题，在这些“热词”的背后，既饱含着人类对于美好生活的期待，亦记录着我国医保行业正在经历的一场深刻变革。
“2021年财政部承办的涉及民生方面的建议提案共有412件。”财政部部长助理欧文汉日前表示。据不完全统计，2021年用于养老、义务教育、基本医疗、基本住房等基本民生方面的支出近2万亿元。
迈上新征程，更多民生红利还将“落袋”。在“十四五”规划纲要主要指标设置上，民生福祉类指标数量最多，覆盖了就业、收入、教育、医疗、养老、托育等领域，占比超过三分之一，是历次五年规划中最高的。
（一）继续做好常态化疫情防控。坚持外防输入、内防反弹，一直在优化完善防控措施，加强口岸城市疫情防控，加大对病毒变异的研究和防范力度，加快疫苗和特效药物研发，持续做好疫苗接种工作，科学精准处置局部疫情，保持正常生产生活秩序。
（二）提高医疗卫生服务能力。居民医保和基本公共卫生服务经费人均财政补助标准分别再提高30元和5元，推动基本医保省级统筹。
（五）深化医保支付方式改革，加强医保基金监管。完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一。
（六）坚持预防为主，深人推进健康中国行动。慢慢地提高心脑血管病、癌症等疾病防治服务保障水平，加强罕见病用药保障。
（七）健全疾病预防控制网络，抓好公共卫生队伍建设，提高重大疫情监测预警、流调溯源和应急处置能力。
（八）深化公立医院改革。规范医疗机构收费和服务，继续帮扶因疫情遇困的医疗机构,补齐妇幼儿科、精神卫生、老年医学等服务短板。
（十）着眼推动分级诊疗和优化就医秩序，加快建设国家、省级区域医疗中心，推动优质医疗资源向市县延伸，提升基层防病治病能力，使群众就近得到更好医疗服务。
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